Dinsdag 27 juni 2017
Elke Detroyer behaalde op 15 juni 2017 de titel Doctor in de Biomedische Wetenschappen met haar doctoraatsthesis 'Verpleegkundige aspecten in de preventie en detectie van delirium bij gehospitaliseerde patiënten'.
Nursing aspects of delirium prevention and detection in hospitalized patients/ Verpleegkundige aspecten in de preventie en detectie van delirium bij gehospitaliseerde patiënten
Samenvatting PhD Elke Detroyer
Delirium is de meest voorkomende complicatie in het ziekenhuis. Het treft 11% tot 68% van de chirurgische patiënten, 29% tot 64% van de medische patiënten, en tot meer dan 88% van de patienten op de afdelingen intensieve zorgen en palliatieve zorgen. Preventie en een vroegtijdige detectie zijn momenteel de meest effectieve strategieën om het optreden van delirium en zijn negatieve gevolgen te beperken. Binnen deze strategieën spelen verpleegkundigen een belangrijke rol. Door de continuiteit in hun contacten met patienten spelen zij een centrale rol in het detecteren en aanpakken van risicofactoren en in het observeren van vroegtijdige signalen die duiden op een delirium, zoals acute veranderingen en fluctuaties in het bewustzijn, cognitie en gedrag van patiënten. Toch worden preventieve maatregelen weinig toegepast en wordt delirium vaak niet herkend in de dagelijkse praktijk. Daarom zijn blijvende investeringen in de preventie en vroegtijdige detectie van het syndroom noodzakelijk om het management van delirium in de dagelijkse praktijk te optimaliseren.
Dit doctoraatsproject beoogt drie belangrijke verpleegkundige aspecten binnen de preventie en vroegtijdige detectie van delirium te bestuderen, door: 1) het bepalen of preoperatieve psychologische factoren (i.e. angst, depressie) risicofactoren zijn voor een postoperatief delirium bij oudere cardiochirurgische en heupfractuur patiënten, 2) het evalueren van de psychometrische aspecten en gebruiksvriendelijkheid van twee screeningsinstrumenten voor delirium wanneer deze gescoord worden door verpleegkundigen tijdens de dagelijkse routinezorg, en 3) het evalueren van de effectiviteit van delirium educatie via een nieuw ontwikkelde e-learning tool op uitkomsten bij verpleegkundigen en patiënten. In totaal werden zeven studies uitgevoerd.
Risicofactoren voor Delirium
Ondanks het feit dat preoperatieve psychologische factoren geassocieerd zijn met negatieve gevolgen voor de patiënt in de postoperatieve periode (bv. cognitieve achteruitgang, slecht functioneel herstel), is de relatie met delirium onvoldoende bestudeerd. Aangezien de kans op delirium toeneemt met het stijgen van het aantal risicofactoren, zou het aanpakken van deze psychologische factoren een nieuwe preventieve strategie kunnen zijn. Daarom bestudeerde dit doctoraat de relatie tussen preoperatieve psychologische factoren zijnde angst en depressie, en het optreden van postoperatief delirium bij oudere cardiochirurgische patiënten. De aanwezigheid van preoperatieve angst en depressie deden de kans op delirium niet toenemen. Verder waren deze factoren niet geassocieerd met de ernst van delirium. Het gebrek aan een relatie tussen preoperative psychologische factoren en een postoperatief delirium werd ook geobserveerd in onze studie die uitgevoerd werd bij oudere patiënten die een operatie ondergingen omwille van een heupfractuur. De kans op delirium nam niet toe met een stijging van de preoperatieve angst of depressieve symptomen, en de aanwezigheid van toestandsangst in de periode voor de operatie was niet geassocieerd met het optreden van delirium noch met zijn duur en ernst. Toch werden klinisch relevante niveaus van preoperatieve angst en een gemiddeld tot hoog aantal patiënten met preoperatieve depressie in deze chirurgische populaties vastgesteld. Gezien de gekende associatie tussen deze factoren en het ontwikkelen van negatieve gevolgen voor de patiënt is het voor verpleegkundigen belangrijk actief te screenen voor de aanwezigheid van preoperatieve psychologische factoren bij opname van de patiënt (i.e. voor doorverwijzing of uitvoeren angst-reducerende interventies).
Screenen voor Delirium
Aangezien niet elk delirium te voorkomen is, is een vroegtijdige detectie belangrijk voor een adequate en vroegtijdige behandeling van het syndroom en zijn negatieve gevolgen. Dit kan door het gedrag en cognitie van patiënten systematisch op te volgen. Twee van de meest voorkomende schalen die hiervoor door verpleegkundigen gebruikt worden zijn de Delirium Observatie en Screening Scale (DOSS) en de Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC). Hun gebruik in de dagelijkse praktijk binnen specifieke risicopopulaties is echter onvoldoende bestudeerd. Daarom werden binnen dit doctoraat twee onderzoeken uitgevoerd die de psychometrische aspecten en de gebruiksvriendelijkheid van de DOSS (i.e. palliatieve zorgen eenheid) en de ICDSC (i.e. intensieve zorgen eenheid) bestudeerden wanneer deze schalen door vepleegkundigen werden gescoord tijdens de routinezorg. We vonden dat zowel de DOSS als de ICDSC valide, betrouwbaar en gemakkelijk gebruikt kunnen worden bij patiënten op respectievelijk de afdelingen palliatieve zorgen en intensieve zorgen. De DOSS werd als waardevol beschouwd voor de verpleegkundige praktijk, maar zijn gebruik op de palliatieve zorgenafdeling bracht aan het licht dat sommige DOSS items typische symptomen van vergevorderde ziekte imiteren (vb. plotseling geëmotioneerd) waardoor het scoren van die items soms moeilijk kan zijn. Wat de ICDSC betreft, enkel een kleine meerderheid van de verpleegkundigen in onze studie beschouwde dit instrument als waardevol voor de praktijk. Een van de redenen kan zijn dat screenen zonder verdere actie zinloos is. Daarom is onderzoek dat zich richt op de onwikkeling van systemen waarbij de scores van een screeningsinstrument gelinkt worden aan mogelijk te ondernemen stappen waardevol. Verder moeten de DOSS en de ICDSC opgenomen worden binnen bijscholingen en andere educatie voor gezondheidswerkers om hun gebruik en dus ook de herkenning van delirium in de dagelijkse praktijk te verbeteren. De optimale educationele strategieën, met ingebrip van e-learning, moet in verder onderzoek bestudeerd worden.
Educatie voor Gezondheidswerkers
Van verpleegkundigen (en andere gezondheidswerkers) wordt verondersteld dat zij over de nodige kennis, vaardigheden en attitudes beschikken om de kwaliteit van de zorg rond delirium te garanderen. Toch hebben studies aangetoond dat deze mensen tekorten hebben in hun kennis en vaardigheden die nodig zijn om delirium te voorkomen, te herkennen en te behandelen. Dit leidt echter tot negatieve gevolgen voor de patiënt. Delirium educatie voor gezondheidswerkers is belangrijk om het management rond delirium in te praktijk te verbeteren, echter, deze strategieën lijken moeilijk te implementeren buiten de onderzoekssetting. Educatie via e-learning kan een waardevol alternatief zijn, maar zijn effecten op de resultaten bij verpleegkundigen en patiënten zijn schaars. Een online delirium e-learning tool voor gezondheidswerkers werd binnen dit doctoraat ontwikkeld. Deze tool bestaat uit 11 modules die informatie bevatten over delirium, zijn preventieve en behandelingsstrategieën, en over het gebruik van screeningsinstrumenten voor de detectie van delirium. Dit doctoraat toonde aan dat delirium educatie via e-learning leidde tot een significante verbetering van de delirium-gerelateerde kennis bij algemene ziekenhuisverpleegkundigen. Daarnaast werd hypoactief en hyperactief delirium in respectievelijk 20% en 21% van de gevallen meer herkend. Bij geriatrische verpleegkundigen daarentegen werden geen significante verbeteringen vastgesteld. Dit kan gedeeltelijk verklaard worden door het feit dat hun kennis en herkenningsvaardigheden bij aanvang van de studie reeds hoog was. Dit doctoraat kon echter geen effect aantonen van e-learning op de resultaten voor de patiënt, zoals op het voorkomen, de duur en de ernst van delirium. Verder, aangezien verpleegkundigen het belang benadrukten van het hebben van voldoende zelfdiscipline en een positieve attitude tegenover delirium om alle e-modules zelfstandig door te nemen, is opvolging tijdens e-learning belangrijk. Daarom moeten bijkomende strategieën (bv. feedback, herinneringen, richtlijnen in zakvorm) die tot doel hebben het doorlopen van de modules te stimuleren en de impact van e-learning te verbeteren ontwikkeld en uitgetest worden.
Als conclusie, de resultaten van deze doctoraatsthesis verruimden de kennis rond de preventie en detectie van delirium in verschillende opzichten. Ten eerste, preoperatieve psychologische factoren (i.e. angst, depressie) werden niet geïdentificeerd als risicofactoren voor een postoperatief delirium bij oudere cardiochirurgische patiënten en patiënten die een ingreep ondergingen naar aanleiding van een heupfractuur. Toch is het belangrijk dat verpleegkundigen actief screenen voor de aanwezigheid van preoperatieve psychologische factoren omwille van de gekende negatieve gevolgen voor de patiënt. Ten tweede, het opvolgen van de mentale toestand van patiënten op afdelingen palliatieve zorgen en intensieve zorgen kan valide en betrouwbaar uitgevoerd worden door verpleegkundigen aan de hand van respectievelijk de DOSS en de ICDSC. Daarom moeten deze schalen opgenomen worden binnen educationele strategieën voor gezondheidswerkers om hun gebruik en dus ook de herkenning van delirium in de dagelijkse praktijk te verbeteren. Ten derde, we ontwikkelden een delirium e-learning tool voor gezondheidswerkers. Deze tool is effectief in het verhogen van de verpleegkundigen hun delirium-gerelateerde kennis en hun mogelijkheid om delirium te herkennen. Doch, delirium educatie via e-learning is bij gezondheidswerkers met een hoge kennis van delirium onvoldoende om resultaten bij patiënten te beïnvloeden. Daarom stellen we voor om over te schakelen van e-learning naar blended-learning (i.e. combinatie van e-learning met meer traditionele leermethoden) uitgebreid met bijkomdende strategieën (vb. gebruik van protocols, herinneringen, feedback). Een persoon met delirium expertise die de educationele interventie in de praktijk coördineert kan de implementatie hiervan ondersteunen
